Se stai leggendo questo articolo, probabilmente il dolore non è per te un concetto astratto. È qualcosa che conosci, con cui magari convivi ogni giorno, e su cui vorresti avere risposte più chiare di quelle che spesso si ricevono in ambulatorio in cinque minuti.
Prima di parlare nello specifico di dolore pelvico femminile (endometriosi, vulvodinia, dolore durante i rapporti, cistiti ricorrenti, dolore cronico senza una causa evidente) è importante fare un passo indietro e capire una cosa fondamentale: cos’è il dolore, in generale, e perché il nostro corpo lo produce.
Questo articolo è orientato a porre le basi per capire davvero perché certi dolori pelvici sono così complessi, persistenti e a volte “senza una causa visibile negli esami”.
Il dolore non è una fotografia del danno
Una delle idee più radicate, e più fuorvianti, è che il dolore sia una specie di “allarme proporzionale”: più danno c’è nei tessuti, più dolore si sente. Se fosse così semplice, però, non esisterebbero persone con referti di risonanza magnetica gravemente alterati che non percepiscono alcun dolore, e persone con esami perfettamente normali che soffrono ogni giorno.
La definizione più aggiornata data dalla IASP (International Association for the Study of Pain) descrive il dolore come un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata a un danno tissutale reale o potenziale, o descritta in termini di tale danno (Raja et al., 2020).
Due sono qui le parole chiave: esperienza e potenziale. Il dolore non è la misura diretta di un danno, è un’esperienza che il cervello costruisce tenendo conto di molti segnali insieme, non solo quelli che arrivano dai tessuti.
Le basi neurobiologiche: come nasce il dolore
Nocicezione e dolore non sono la stessa cosa
Quando un tessuto viene stimolato (una pressione, un’infiammazione, uno stiramento), si attivano dei recettori specifici chiamati nocicettori. Questo processo si chiama nocicezione ed è puramente un segnale elettrico che viaggia verso il midollo spinale e poi verso il cervello.
La nocicezione è solo un input, ed è il cervello a decidere cosa farne, dopo averlo confrontato con memorie, emozioni, aspettative e contesto. Per questo motivo si può avere nocicezione senza dolore (un’atleta che si infortuna durante una gara e se ne accorge solo dopo), e dolore senza una nocicezione attuale (il dolore cronico, di cui parleremo tra poco).
Il viaggio del segnale: dal midollo spinale al cervello
Il segnale nocicettivo, una volta arrivato al midollo spinale, non sale “in linea retta” fino al cervello. Viene già modulato a questo livello da fibre discendenti che possono amplificarlo o attenuarlo, un po’ come un volume che il sistema nervoso centrale può alzare o abbassare in base al contesto.
Una volta arrivato all’encefalo, il segnale andrà a coinvolgere diverse aree: la corteccia somatosensoriale (dove viene localizzato il “dove fa male”), il sistema limbico (dove viene attribuito il significato emotivo, “quanto è disturbante”), e la corteccia prefrontale (dove entrano in gioco pensieri, attenzione, aspettative, “quanto durerà ancora”). Il dolore che percepiamo è il risultato finale di tutta questa elaborazione, non di un singolo punto.
La sensibilizzazione: quando il sistema diventa più sensibile
Un concetto centrale, soprattutto per capire il dolore pelvico cronico, è la sensibilizzazione.
La sensibilizzazione avviene su due piani. A livello periferico sono i nocicettori della zona infiammata o irritata ad abbassare la propria soglia, così che stimoli normalmente innocui iniziano a essere percepiti come dolorosi. A livello centrale, invece, sono il midollo spinale e il cervello a modificare il proprio funzionamento: con il tempo imparano a rispondere in modo eccessivo, amplificando i segnali anche quando il tessuto periferico è guarito o non è più la fonte principale del problema (Woolf, 2011).
Questo secondo meccanismo spiega perché tanti dolori pelvici persistono anche quando gli esami strumentali non mostrano più nulla di rilevante: non è “tutto nella testa”, è che il sistema nervoso stesso ha cambiato la propria soglia di allarme.
La componente psicologica: il dolore è anche emozione
Il dolore non è mai solo un fatto biologico. È da sempre riconosciuto anche come esperienza emotiva, e questo non significa che sia “meno reale”, ma che coinvolge una parte del cervello che si occupa di significato, memoria e paura.
Il modello biopsicosociale
Oggi il modello più accreditato per comprendere il dolore, soprattutto quello cronico, è il modello biopsicosociale, proposto per la prima volta da Engel (1977), che vede il dolore nascere dall’interazione tra fattori biologici (infiammazione, tessuti, ormoni), fattori psicologici (pensieri, emozioni, stress, vissuti) e fattori sociali (relazioni, lavoro, contesto culturale, esperienze passate con il sistema sanitario).
Per una donna con dolore pelvico, questo significa che elementi come lo stress cronico, l’ansia legata al dolore stesso, o la frustrazione di non essere creduta da chi dovrebbe curarla, non sono un “di più” psicologico messo sopra al problema fisico, fanno assolutamente parte del problema fisico, perché modulano concretamente l’attività del sistema nervoso.
Paura, attenzione e catastrofizzazione
Quando un dolore si ripete, il cervello impara ad associargli paura e attenzione. Questo meccanismo, utile a breve termine per proteggerci, può diventare controproducente nel dolore cronico: più temiamo un dolore, più il nostro sistema nervoso lo mette a fuoco, e più tende ad amplificarlo. Il fenomeno della catastrofizzazione (aspettarsi il peggio, rimuginare sul dolore), descritto e misurato da Sullivan, Bishop e Pivik (1995), è oggi uno dei predittori più forti dell’intensità del dolore cronico riportata dai pazienti, non perché il dolore sia “immaginato”, ma perché i pensieri modulano realmente i circuiti che lo elaborano.
La memoria del dolore
Il sistema nervoso conserva una vera e propria “memoria” delle esperienze dolorose passate. Questo spiega perché, in presenza di dolore pelvico ricorrente, anche stimoli minimi o innocui (un rapporto, una visita ginecologica, persino l’anticipazione di un ciclo mestruale) possano scatenare una risposta dolorosa sproporzionata. Il sistema si è “allenato” ad aspettarsi dolore in quel contesto.
A cosa serve il dolore? La sua funzione originaria
Nonostante tutta la sua complessità, il dolore nasce con uno scopo evolutivo molto chiaro: proteggerci.
Il dolore acuto è un sistema di allarme straordinariamente efficace; ci spinge a ritirare la mano da una fonte di calore, a non appoggiare il peso su una caviglia distorta, a riposare dopo un intervento chirurgico. In questi casi il dolore è un alleato, non un nemico, comunica al comportamento cosa evitare per permettere ai tessuti di guarire.
Il problema nasce quando questo sistema di allarme smette di essere proporzionale alla situazione reale. Nel dolore cronico (convenzionalmente definito come dolore che persiste oltre i 3-6 mesi), il sistema nervoso può continuare a suonare l’allarme anche quando il pericolo iniziale per i tessuti non c’è più, o è molto minore di quanto il dolore percepito suggerisca. In questi casi il dolore stesso diventa la malattia, più che il sintomo di un danno in corso.
Capire questa distinzione tra dolore come segnale di danno e dolore come sistema di allarme che si è “tarato male”, è probabilmente il concetto più importante per chiunque conviva con un dolore persistente, incluso il dolore pelvico.
Perché tutto questo è fondamentale per parlare di dolore pelvico
Il dolore pelvico femminile, che sia legato a endometriosi, vulvodinia, sindrome del dolore vescicale, dispareunia o altre condizioni, si inserisce esattamente in questo quadro complesso: un intreccio di tessuti, nervi, sistema immunitario, ormoni, emozioni, memoria ed esperienze relazionali.
Ecco perché non basta “guardare l’organo” per capire e trattare efficacemente il dolore pelvico, e perché tante donne, dopo esami normali, si sentono dire frasi come “non è niente” o “è solo stress”. Non è vero che non c’è niente, è che si sta guardando solo una parte del quadro. Le linee guida internazionali più recenti sul dolore pelvico cronico riconoscono ormai esplicitamente il ruolo della sensibilizzazione centrale e raccomandano un approccio interdisciplinare basato sul modello biopsicosociale, più efficace dei trattamenti isolati (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Guideline No. 445, 2024).
Nei prossimi articoli entreremo nel dettaglio delle singole condizioni di dolore pelvico femminile, guardandole da un’angolazione neuropsicologica: il vissuto di chi le attraversa, il ruolo del sistema nervoso e delle emozioni nel mantenimento del dolore, l’impatto sulle relazioni e sul rapporto con il proprio corpo. Per la diagnosi e per i trattamenti medici e riabilitativi restano figure di riferimento ginecologi/e e fisioterapisti/e del pavimento pelvico, con cui il lavoro psicoterapeutico procede in parallelo, non in sostituzione.
Hai un dolore pelvico che porti avanti da tempo?
Se questo articolo ti ha aiutata a guardare il tuo dolore da un’altra angolazione, il passo successivo può essere arrivare più preparata al prossimo confronto con chi ti segue. Ho raccolto in una guida gratuita le dieci domande che vale la pena portare con sé in visita, pensate proprio per far emergere quella parte del quadro che in cinque minuti di ambulatorio resta spesso fuori.
Se senti che la tua situazione è più articolata e preferisci un contatto più diretto, scrivimi pure su WhatsApp: condivido volentieri anche il Diario di Consapevolezza del Dolore Pelvico, uno strumento che uso con chi comincia un percorso con me per osservare con più attenzione quando il dolore compare, in quali momenti e con quali emozioni intorno. Per molte è già di per sé un primo passo di cura, prima ancora di un incontro.
Riferimenti bibliografici
- Allaire C, Yong PJ, Bajzak K, Jarrell J, Lemos N, Miller C, et al. Guideline No. 445: Management of Chronic Pelvic Pain.J Obstet Gynaecol Can. 2024;46(1):102283. doi:10.1016/j.jogc.2023.102283.
- Cardaillac C, Levesque A, Riant T, et al. Evaluation of a scoring system for the detection of central sensitization among women with chronic pelvic pain.Am J Obstet Gynecol. 2023;229:530.e1-530.e17.
- Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. 1977;196(4286):129-136.
- Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. 2020;161(9):1976-1982.
- Sullivan MJL, Bishop SR, Pivik J. The Pain Catastrophizing Scale: development and validation.Psychol Assess.1995;7(4):524-532.
- Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. 2011;152(3 Suppl):S2-S15.
Dott.ssa Giovanna Carbone
Psicologa e psicoterapeuta biosistemica, Master in PNEI e Neuroscienze, in formazione in Sessuologia Clinica. Si occupa di dolore pelvico cronico femminile a Bologna con il modello B.P.S.I.
